症例: G・シェパード メス H9年10月生まれ 14歳7カ月 BW30kg  ドリー

既往歴: 平滑筋腫を伴う子宮内膜過形成・・・子宮両卵巣摘出  13歳時

      変性性脊椎症

      変形性股関節疾患

      慢性外耳炎

主訴: 最近、排尿姿勢をする回数が多いけれど、排尿量が少ない。

     尿漏れもある。食欲低下。

 

初期治療として、脊椎症があるので神経性の尿失禁を疑い、ベサコリン(副交感神経亢進剤)の

短期間投与をしたところ、更に尿量が減ってきたので、

物理的な排尿障害の可能性を考え、レントゲン検査、血液検査、尿道カテーテルによる導尿、

を実施しました。

 

血液検査: 正常レベル

 

尿道カテーテルによる導尿:

 30kgのメスのシェパードの尿道であれば、10Frのカテーテルが

 スムーズに入るのですが、尿道口から8cm程のところで、それ以上挿入できません。

 5Frのカテーテルに変えたところ、何とか膀胱に入りました。

 そこでカテーテルから、500ccの排尿を行いました。

 

レントゲン検査:

 

 

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カテーテル排尿前に、レントゲン撮影をしました。

尿で拡張した膀胱が見えます。

結石陰影は認められません。

膀胱三角部(尿道移行部)から尿道にかけて

不整形で帯状の不透過性陰影がぼんやりと確認されました。

ここに、炎症、あるいは腫瘍性変化が疑われました。 

 

 

経過:

 カテーテル排尿で、一時は食欲元気が出ましたが、

 家での排尿は殆どなく、2日後は再び排尿困難による膀胱拡張

になりました。

 

造影検査:

 

そこで、再度尿道カテーテルで排尿後

ウログラフィンによる造影検査を実施しました。

 

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 造影検査でも、

膀胱頚部(三角部)の造影剤陰影の欠損像が

認められ、この部分の狭窄が疑われました。

 

このままだと、排尿障害が続き、

ドリーの苦痛と、尿毒症が進行してしまいます。

そこで、オーナーと相談し

原因追究(確定診断)と尿路の確保を目的に

開腹手術を選択することにしました。

 

 

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ドリーは皮膚の弱いシェパードで高齢のこともあり、

下腹部に慢性の皮膚炎がありました。

合わせて、右側2~3乳腺内にくるみ大の乳腺腫瘍があります。

この腫瘍も摘出予定です。

 

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麻酔薬の選択に充分注意しながら、麻酔導入を行いました。 

 

 

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切開予定部位にドレープをかけました。

 左側が尾側、右側が頭側です。

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切開を入れました。 

 

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膀胱を引き出して、

膀胱頚部を確認すると

ピンセットで指している部分

(尿道近位)

に硬い腫瘤が確認されました。

 

 

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違う角度から見ると、 周囲の脂肪組織を巻き込んで

癒着、硬縮しているようです。

 

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更に違う角度では

しこり状に硬結腫大して

触診で、この硬結は尿道内腔を狭窄させて

いるのが確認できました。

そして、硬結部分は骨盤内尿道にも及んでいる

ことが判明しました。

 

このような腫瘤でまず、疑われるのは

移行上皮癌です。

 

この腫瘤を全切除するには、

骨盤の恥骨の骨切りをした上で

腫瘤化した骨盤尿道を切除することになります。

切除した後の膀胱と尿道の縫合も容易ではありません。

何よりも完全に取りきれるかの保障はありません。

腫瘤部分を取り残せば、縫合部の癒合不全が起こり得ます。

そして、骨盤内、腹腔内に尿漏出が起こり、最悪のケースを招きます。

高齢のドリーのこのようなハイリスクの手術を実施することは

できない! と判断しました。

この腫瘤の組織病理検査のために

腫瘤の組織片を採取しました。 

 

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本来の尿道が腫瘤により排尿困難を起こし

その腫瘤を取り除けない以上、

別ルートで排尿させるしかありません。

手術前に、このようなケースを想定し

シリコンの胃瘻チューブを準備しておきました。

このチューブを人口尿道として

設置するのです。

 

 

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白いチューブがシリコン製の胃瘻チューブです。

マッシュルームの形をした先端を膀胱に縫合し、

腹壁を通して、人口尿道とするのです。

 

 

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膀胱に小切開を施し、

マッシュルームの先端を差し込みました。

 

 

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切開口とチューブの太さのバランスは

良さそうです。

 

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尿が漏れないように、

切開口をできるだけ小さく

吸収糸(PDSⅡ)で縫い縮めました。

 

 

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膀胱の縫合は完了です。

 

 

 

 

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次にカテーテル周囲の膀胱壁を腹壁と癒着させるため

膀胱‐腹壁縫合を行いました。

この操作により

腹腔内への尿漏れが

防止できます。

 

 

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腹壁の縫合も終了し、

長く残ったチューブを皮下織に

納めるようにします。

 

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チューブを納める予定の皮下織内に

くるみ大の乳腺腫瘍ができていたので

この腫瘍を取り除きました。

 

 

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切除した腫瘍と、

切除後の皮下織の穴です。

まず、ここに向けて皮下織のトンネルを

作ります。

 

 

 

 

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チューブを 写真のように

「の」の字の形になるように

皮下織トンネルに埋め込みました。

 

 

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写真のように皮下織に

埋め込みました。

 

 

 

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チューブが皮下織内でずれたり

抜けてこないようにナイロン糸で固定しました。

 

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皮下織を閉じていきます。

 

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皮膚も縫合して、カテーテルの

先だけ露出させて、

ここにインジェクションプラグ(蓋)をします。

排尿させるときに

この蓋を取ればいいのです。

こうすれば、

尿を垂れ流すことはありません。

 

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仕上がった開口部分です。

 

 

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手術が無事に終わり

覚醒した直後のドリーちゃんです。

ドリーの排尿困難を引き起こして苦しめていた

腫瘍を取り除くことは

できませんでしたが、

人工尿道を作ったことで

まずは、排尿することが

可能になりました。

 

 

 

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組織病理検査の結果は

 

やはり、「移行上皮癌」でした。

 

ドリーはその後、順調に回復し

オーナーであるご主人が一日4~5回プラグを外して

排尿させています。

一回に平均200cc程尿が出ています。

ドリーは食欲も出てきて、何よりも排尿できない苦痛から

解放され、QOL(生活の質)が向上しました。

 

今回の手術のように

原因を取り除くことができないけれども

QOLをあげるための緩和治療が目的の手術もあります。

 

オーナーのご主人の目標は

ドリーに15歳の誕生日を祝ってあげたいことです。

誕生日は10月、

あと5ヶ月です。

頑張ろうね、ドリー。